医保社区门诊再添39家 参保职工门诊报销50%
青岛新闻网8月4日讯 记者从市劳动和社会保障局获悉，自今年1月1日起选择8家社区卫生服务机构开展门诊统筹试点以来，受到了社会群众的普遍欢迎。为充分利用社区医疗卫生资源，使百姓就医更加方便，日前，我市在市内七区优选了第二批39家社区从8月份起参加门诊统筹试点，这样，全市参加门诊统筹试点的社区医疗机构达到47家，基本医疗保险门诊统筹范围进一步扩大，更多参保职工可就近就医，享受普通门诊报销50%
这次新增试点单位，一是综合考虑定点社区的区域布局。本着方便参保人员就医，有效利用卫生资源的原则，一方面尽量让更多的参保人能够就近看病并享受门诊报销待遇，一方面避免因配置不合理造成医疗卫生资源浪费或就医不便。二是综合考虑定点社区的基础管理情况。重点向近几年服务质量好、财务管理优，以及医疗费用结算及基础管理比较规范的定点社区医疗机构倾斜。三是综合考虑定点社区承担的工作量。从定点社区承担的工作任务考虑，对社区的签约人数、门诊大病定点人数以及机构设置、医资情况等进行综合平衡。四是综合考虑不同所有制性质的医疗机构。根据国家医改精神，对不同所有制性质的医疗机构一视同仁。考虑到我市社区医疗机构的现状，这次新增试点单位，坚持以公办社区医疗机构为主导，适当将部分管理规范的民营社区医疗机构纳入定点单位，形成竞争机制，更好地促进社区医保工作的健康稳步发展。
签约参保退休人员个人账户每月缴纳10元，在职职工每月缴纳8元，普通门诊费可报销50%
根据规定，已经参加城镇基本医疗保险的退休职工、在职职工、老年居民、重度残疾人和非从业人员均可以参加门诊统筹。参保人员自愿选择一个医保社区定点单位作为自己的普通门诊定点医疗机构，作为自己的签约服务单位，在选定的定点社区医疗机构发生的普通门诊费给予适当报销。
退休人员按照每人每月30元的标准筹集门诊统筹金。其中个人缴纳10元，由社会保险经办机构从其个人账户中代扣代缴；另外从医保统筹基金中按照每人每月20元提取。退休人员一个医疗年度内在定点社区医疗机构累计发生的1500元以下的普通门诊医疗费，由门诊统筹金报销50%。
在职人员按照每人每月18元的标准筹集。其中个人缴纳8元，由社会保险经办机构从其个人账户中代扣代缴；另外从医保统筹基金中按照每人每月10元提取。在职人员一个医疗年度内在定点社区医疗机构累计发生的1500元以下的普通门诊医疗费，由门诊统筹金报销50%。
老年居民、重度残疾人、非从业人员由于筹资水平较低，个人不再缴费，按照每人每月10元的标准从居民医保基金中提取门诊统筹金，在一个医疗年度内累计发生的1200元以内的普通门诊医疗费，由门诊统筹金报销30%。
参保人应从公布的试点社区医疗机构中选择一名符合条件的医师作为自己的“家庭医生”，并签订服务协议。家庭医生应具有中级以上职称，取得执业医师资格，且执业地点在本机构；内科、中医科专业或经全科医生培训合格；年龄原则上在65岁以内，身体健康，能坚持全日制工作。医保社区定点单位应当为家庭医生配备不少于1名家庭医生助理、1至2名护士。
家庭医生代表签约的医保社区定点单位为参保人提供对签约参保人进行健康调查，建立健康档案，进行健康教育，开展预防保健；对签约参保人每年进行一次基础健康查体；对糖尿病、高血压等慢性病进行生活环境、生活方式、治疗方案的干预，进行跟踪、随访监控管理；为签约参保人提供普通门诊治疗，开展出诊、巡诊和双向转诊服务；为签约参保人办理门诊大病、家庭病床、老年社区医疗护理等有关服务。
为确保医保基金的合理使用，实现“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的目标，实行社区首诊和双向转诊制度。
签约参保人患病应当首先在本人的医保社区定点单位就诊，因病情需要转诊的，应由签约家庭医生审核签字，办理转诊登记手续。签约的老年居民、重度残疾人、非从业人员，未经医保社区定点单位办理转诊登记手续发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付；签约的参保职工未经定点社区医疗机构转诊发生的住院费用，不享受社区医疗优惠待遇。因急诊、抢救直接住院治疗的，应当在住院7日内到本人医保社区定点单位补办转诊手续。
患者病情符合下列条件之一的，医保社区定点单位应当及时向上级医保住院定点单位为患者办理转诊手续：临床各科急危重症，医保社区定点单位机构难以实施有效救治的；疑难病症不能确诊的；重大事故中，处置能力受限的；疾病诊治超出本机构核准诊疗登记科目的；需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的；其他因技术、设备条件限制不能处置的。
患者病情符合以下条件之一的，医保住院定点单位应当及时向医保社区定点单位转诊：急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的；诊断明确，不需特殊治疗的；各种恶性肿瘤患者晚期非手术治疗、临终关怀的；患慢性病需要长期治疗的；需要接受老年医疗护理的；心理障碍等精神疾病恢复期可以在医保社区定点单位机构进行恢复性治疗的；一般的常见病、多发病。
为鼓励参保患者到医保定点社区就诊，除对其普通门诊医疗费给予适当报销外，还享受健康查体、健康管理等待遇，并在报销标准上享受相应的优惠政策。
1、签约参保职工和退休人员通过医保社区定点单位转诊住院治疗的，其统筹起付标准减半执行，起付标准以上20000元以下部分的医疗费，个人自负比例减少两个百分点。
2、转入医保社区定点单位的签约参保人，可通过办理门诊大病、家庭病床或老年医疗护理等形式开展后续治疗，其统筹起付标准均为300元，使用乙类药品进入统筹支付前自负10%的，取消自负比例；自负比例20%及其以上的，减少10个百分点。
3、签约参保人患有经医保管理部门设定年度统筹金最高支付限额的门诊大病病种（重症肝炎、肝硬化除外），可选择医保社区定点单位作为自己的医疗机构。其中签约参保职工统筹支付范围内的自负比例为8%，超过最高支付限额符合统筹支付范围部分报销70%；签约参保老年居民、重度残疾人和非从业人员的自负比例为40%，每年度统筹金最高支付限额为2000元，超过最高支付限额部分自理。门诊大病医疗费先由个人垫付，医疗期满或累计满3000元的，与医保社区定点单位按规定结算。
4、签约参保人申请办理家庭病床和老年医疗护理的，家庭病床费用的自负比例退休人员为4%，在职职工为8%，其他人员为30%；老年医疗护理费用的自负比例退休人员为4%，老年居民为30%。（记者 任俊峰）
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